Top 10 # Xem Nhiều Nhất Đặc Điểm Lâm Sàng Là Gì Mới Nhất 4/2023 # Top Like

Lao phổi là loại lao thường gặp nhất (chiếm 80%các trường hợp lao ở các bộ phận khác trong cơ thể).Trong các bệnh thực tổn, bệnh lao là bệnh có tỉ lệ mắc và tử vong cao, theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế giới WHO (1998) thì trên thế giới có khoảng 1,9 tỉ người bị nhiễm lao và khoảng 18 triệu người bị mắc lao, mỗi năm có thêm 8-9 triệu người mắc lao mới và khoảng 3 triệu người tử vong vì bệnh lao. Ơ Việt Nam tỉ lệ nhiễm lao chiếm 1,7% dân số.

Bên cạnh các triệu chứng lâm sàng của bệnh lao phổi, các triệu chứng rối loạn tâm thần cũng rất đa dạng và phức tạp. Các rối loạn tâm thần ở bệnh nhân lao phổi là rối loạn tâm thần thực tổn như rối loạn trầm cảm, lo âu, đôi khi còn gặp cả rối loạn tư duy, tri giác, biến đổi nhân cách và thích ứng xã hội…Những rối loạn Tâm thần này làm ảnh hưởng đến bệnh nhân và các mối quan hệ của họ cũng như làm cho quá trình điều trị trở nên khó khăn phức tạp hơn.

II. Những biểu hiện rối loạn tâm thần: Cùng với sự quan tâm phát triển không ngừng của ngành tâm thần học khi đi sâu nghiên cứu về các rối loạn tâm thần thực tổn. Vấn đề nghiên cứu rối loạn tâm thần ở bệnh nhân lao phổi đã được quan tâm ngày một nhiều hơn dù trên thực tế còn một vài điều né tránh do chưa đánh giá được tầm quan trọng về mặt biến chứng của nó. Phải nhìn nhận một điều rằng, rối loạn tâm thần ở bệnh nhân lao phổi được gọi là rối loạn tâm thần triệu chứng. Các rối loạn tâm thần thường gặp là:Rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu lan toả, loạn sự thích ứng, rối loạn giấc ngủ,hội chứng suy nhược, đôi khi còn gặp hộichứng paranoid và biến đổi nhân cách dạng phân liệt

1. Rối loạn trầm cảm: Rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân lao phổi thường biểu hiện kín đáo, nhẹ nhàng, dễ bị che lấp bởi các trệu chứng của bệnh lao phổi đồng thời không điển hình như trong các bệnh trầm cảm nội sinh. Theo Westaway NS., (1992) có 68% bị rối loạn trầm cảm với mức độ khác nhau từ nhẹ cho đến nặng ở bệnh nhân lao phổi.Theo Nguyễn Văn Ngọc (2003) trong lao thâm nhiễm chiếm tỉ lệ 30% có rối loạn trầm cảm. Biểu hiện thường gặp là sự mệt mỏi, người bệnh thường than phiền mệt mỏi cả về thể chất lẫn tinh thần, mệt mỏi cả khi nghỉ ngơivà tăng lên dù chỉ một cố gắng nhỏ. Ngoài ra dấu hiệu thường thấy là giảm khí sắc, buồn phiền, lo lắng, thờ ơ, chậm chạp, dễ mũi lòng,mau nước mắt. Nặng hơn là ý tưởng quá đáng và ý nghĩ tự hủy hoại,những ý tưởng nàyxuất phát từ thực trạng bệnh tật của người bệnh đặc biệt ở bệnh nhân lao xơ hang với đặc điểm bệnh kéo dài,hay tái phát,điều trị nhiều lần.

3. Rối loạn cảm giác tri giác: Biểu hiện thường gặp là tăng cảm giác.Các rối loạn tri giác ở đây chủ yếu là ảo giác thô sơ,nội dung của các ảo giác này là những cảm giác khác thường như tiếng ù,tiếng động,tiếng rì rào…Thường mơ hồ lúc có lúc không xuất hiện lúc chuẩn bị đi ngủ hoặc lúc thức dậy.Các ảo giác thường thuyên giảm và hết dần khi bệnh lao ổn định

4. Rối loạn tư duy: Chủ yếu gặp ở bệnh nhân có các ý tưởng quá đáng bao gồm các ý tưởng bất hạnh,chán sống,bị hại,đôi khi gặp hội chứng paranoid.

5. Rối loạn trí nhớ,chú ý:5.1 Rối loạn trí nhớ: Thường gặp thường là giảm nhớ.Chủ yếu là giảm trí nhớ gần.Người bệnh hay than phiền hoặc bị người khác than phiền là đãng trí,hay quên.Có sự giảm trí nhớ ngắn hạn này là trong trạng thái mệt mỏi,suy nhược,lo âu,mất ngủ,thiếu tập trung dẫn đến khả năng ghi nhận kém,thiếu chú ý tích cực.Giãm trí nhớ thường gặp trong trạng thái hoảng sợ,xúc động

5.2 Rối loạn chú ý: Người bệnh không tập trung chú ý hoặc chỉ tập được trung trong khoảng thời gian ngắn.Nngười bệnh khó duy trì việc đọc sách,xem báo lâu.Các yếu tố ngoại cảnh như tiếng động,tiếng cười…dễ làm bệnh nhân phân tán và phá vỡ sự tập trung chú ý của mình.

6. Đặc điểm hội chứng suy nhược: Thường xuất hiện ngay từ đầu,thậm chí nó còn kéo dài sau khi đã điều trị khỏi lao.Biểu hiện chính là tình trạng mệt mỏi,kích thích suy nhược.Người bệnh ngại làm việc dù là việc nhẹ nhàng,giảm khả năng làm việc,tình trạng dễ bị kích thích,tính tình thay đổi,khó kiềm chế,dễ xúc động,luôn căng thẳng,khó thư giãn.Bệnh nhân có cảm giác hụt hơi,chân tay rã rời,không muốn hoạt động,một tiếng cười to tiếng cũng có thể làm người bệnh khó chịu,giận dữ,bực tức.Đôi khi than đau đầu không tuân theo một qui luật nào về thời gian,vị trí, về sự khu trú hay lan toả.Đôi khi cảm giác đau,choáng váng tăng lên về chiều tối

7. Rối loạn giấc ngủ: Theo Aydin I.O (2001) có trên 75% rối loạn giấc ngủ đi kèm các triệu chứng mệt mỏi,giảm khả năng làm việc.Đặc điểm mất ngủ thường thấy người bệnh khó đi vào giấc ngủ,ngủ không sâu,hay giật mình,có nhiều mộng mị hay thở dài,lo lắng về bệnh tật giấc ngủ hay trằn trọc, không yên giấc.Sáng dậy mệt mỏi,ể oải,ngủ gà và cảm thấy toàn thân mệt mỏi,khó chịu làm bệnh nhân đã suy nhược lại càng suy nhược thêm điều này là do hậu quả của bệnh lao gây nên.

8- Rối loạn hoạt động có ý chí: Theo Nguyễn Văn Ngọc (2003)thường gặp ở lao xơ hang chiếm 60,5%, người bệnh cảm thấy mệt mỏi,ngại vận động,giao tiếp hạn chế do đặc điểm bệnh lao là bệnh truyền nhiễm.Bệnh nhân thường bị sốt,ho,khó thở,gầy sút…nên khi vận động thường quá sức đối với họ.Nhận định của một số tác giảcho rằng hầu hết bệnh nhân lao phổi đều suy giảm rõ rệt về thể chất và tinh thần. biểu hiện của sự suy giảm là hạn chế giao tiếp,giảm năng lực học tập và giãm hoạt động cũng như thích ứng với xã hội.

9- Rối loạn hoạt động bản năng: Biểu hiện của triệu chứng này đa số bệnh nhân phàn nàn cảm giác chán ăn,ăn không ngon miệng.Bệnh lao do phải điều trị một thời gian dài người bệnh lâm vào tình cảnh mệt mõi,suy nhược,mất ngủ kéo dài làm rối loạn chức năng các cơ quan trong cơ thể chán ăn tác động trở lại làm cho bệnh nhân càng suy nhược,giảm sức đề kháng nên sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả điều trị bệnh lao

10- Rối loạn bản năng tình dục Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện thiếu hoặc giảm sự ham muốn tình dục.ở nam thường gặp là bất lực.

III. Một số biến đổi chức năng tâm lý: Ở bệnh nhân lao phổi đã có nhiều nghiên cứu về nhưỡng biến đổi nhẹ về khí sắc,hay cáu gắt,nhạy cảm với những sang chấn tâm lý.Theo Xiaxon T.P (1998) Nhận thấy tâm lý biến đổi ở bệnh nhânlao phổi theo kiểu tâm thần phân liệt hoặc rối loạn tâm căn.Theo long N.H và CS(2001) phân tích sự hoảng sợ và tách biệtxã hội vì hậu quả của bệnh lao ở Việt Nam nhận thấy hầu hết những người bệnh đều có hiểu biết về bệnh lao.Trong một số trường hợp họ không kiềm chế được cảm xúc của mình,thường có các stress tâm lý nặng nề khi được chẩn đoán là mắc lao,ở Nam thường hoảng sợ về kinh tế trong gia đình,ở nữ thì lo lắng về hậu quả xã hội của bệnh,cả trong gia đình và trong cộng đồng nhiều hơn so với bệnh nhân Nam vì họ ít nhận được sự giúp đỡ này.

Ở những bệnh nhân lao phổi tuổi vị thành niên và tuổi trẻ thường có nhân cách lo âu cao thường hay biểu hiện ở chỗ:Thiếu nhạy bén, giảm khả năng trong học tập,tiếp thu kiến thức,giảm sự giao tiếp,giãm hoạt động và thích ứng với xã hội dễ đưa đến xu hướng làm tăng nguy cơ bệnh tật.

Như vậy vấn đề tâm lý của bệnh nhân lao phổi rất nặng nề đã ảnh hưởng không nhỏ đến quá trình chẩn đoán và điều trị.Những phong tục tập quán,nền tảng văn hoá,những nhận thức sai lầm đã gây không ít khó khăn cho người bệnh mà ngay cả những người thân thiết của họ.

IV. Những rối loạn tâm thần khi sử dụng một số thuốc chống lao: Các thuốc chống lao hiện nay đang xử dụng phổ biến bao gồm 5 loại thuốc chủ yếu là: Isoniazid (H) Rifampicin (R) Pyrazinamid (Z) Streptomycine (S) Ethambutol (E)

1. Tác dụng phụ của Isoniazid: (INH) Ngoài vấn đề gây viêm gan thường gặp ở ngừơi già,người nghiện rượu người có tiền sử viêm gan và trẻ nhỏ thì về mắt, thần kinh gây viêm dễ và dây thần kinh ngoại vi. Về mặt tâm thần,khi dùng INH dễ gây hưng phấn vận động và ngôn ngữ theo bảng phân loại thuốc hướng tâm thần của Deley J.(1961),INH thuộc nhóm làm tăng khí sắc hay thuốc chống trầm cảm.Theo Yolles J.C (1998) chính sự thiếu hụt vitamin B6 đóng vai trò tác nhân gây rối loạn tâm thần của Isoniazid về cơ chế do công thức hóa học của Isoniazid gần giống với vitamin B6 dẫn đến sự tranh chấp tại các Receptor và đồng thời Isoniazid làm tăng quá trình đào thải Vitamin B6. Chúng ta còn gặp tác dụng gây rối loạn tâm thần do INH tự do và Hydralzin có nồng độ cao trong máu và thường gặp ở giai đoạn cuối của quá trình điều trị

2. Tác dụng phụ của Rifampicin (R) Biểu hiện rối loạn tiêu hóa như chán ăn,đau bụng,buồn nôn.Gây viêm gan cao khi phối hợp Rifampicin với Isoniazid liều cao.Ngoài ra còn gây rối loạn trên da,hội chứng giả cúm,suy thận cấp,thiếu máu huyết tán,giảm tiểu cầu

3. Tác dụng của Pyrazinamid (Z) Gây viêm gan khi dùng liều cao,làm giảm quá trình đào thải acid uric của thận dẫn đến đau các khớp (Hội Chứng Goud) phản ứng ngoài da như ngứa,nỗi mề đay

4. Tác dụng phụ của Streptomycin (S) Có thể gây dị ứng ở nhiều mức độ: Sốt,ngứa nổi mẫn,nặng hơn như phù quanh hố mắt,viêm giác mạc.Nặng nhất là sốc phản vệ có thể gây về thần kinh viêm dây thần kinh số 8 với nhánh tiền đình, gây chóng mặt,ù tai,mất thăng bằng khi nhắm mắt,có thể phục hồi được. Với nhánh ốc tai gây điếc không hồi phục

5. Tác dụng của Ethambutol (E) Chủ yếu gây viêm dây thần kinh thị giác làm giảm thị lực, mù màu đỏ và màu chúng tôi dừng thuốc tác dụng phụ sẽ hết

V. Chẩn Đoán Chẩn đoán bệnh lao phổi1. Chẩn đoán xác định -Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO (1998) dựa vào lâm sàng bao gồm các triệu chứng như: Ho kéo dài trên ba tuần mà điều trị kháng sinh thông thường không kết quả -Ho ra máu tuỳ mức độ thường là khái huyết,khạc đờm,đau ngực vùng đỉnh phổi ,khó thở khi bệnh nặng,sốt về chiều,ra mồ hôi đêm,mệt mỏi, gầy sút,kém ăn -Dựa vào X Quang phổi chuẩn định hướng cho việc chẩn đoán các thể lao phổi -Dựa vào vi sinh (soi trực tiếp nuôi cấy) Test Tuberculin -Chẩn đoán miễn dịch (kỹ thuật Elisa) chẩn đoán mô bệnh -Ơ Một số nước tiên tiến người ta còn sử dụng các kỹ thuật sinh học và di truyền học phân tử như xác định trực khuẩn lao bằng tái tạo gen,kỹ thuật khuếch đại AND, ARN của AFB bằng phản ứng chuỗi polymeraza cho chẩn đoán nhanh chóng và chính xác -Việc chẩn đoán xác định chủ yếu là chẩn đoán vi sinh học

2. Chẩn Đoán Thể: – Trong chuyên khoa về Lao và bệnh phổi,người ta còn chẩn đoán lao theo thể lao thâm nhiễm hay lao xơ hang.

2.1 Trong lao thâm nhiễm: Là thể lao phổi hay có phá hủy,tỉ lệ hang lao trên 50%. Khám phổi có thể thấy hội chứng đông đặc,rên nổ sau khi ho, trên X Quang phổi thấy hình ảnh thâm nhiễm là những đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất có đường kính lớn nhất từ 10mm trở lên,có thể gặp tổn thương ở hai phổi hay có các huyệt lao lan toả theo đường phế quản sang phổi lành

2.2 Trong lao xơ hang: Là thể lao phổi mãn tính lây truyền mạnh nhất,thường xuyên trong đờm có AFB (+) (Acid Fast Bacilli).Đây là thể lao phổi khó điều trị có nhiều biến chứng với những đặc điểm của một bệnh sử lâu năm có những đợt tiến triển xen kẽ các giai đoạn ổn định trên lâm sàng.Khám phổi thường phát hiện hội chứng hang điển hình hoặc không điển hình.trên X Quang phổi thấy hang xơ có vỏ bọc. thường có nhiều hang kích thước từ nhỏ đến lớn,bên cạnh nhiều tổn thương xơ hóa xung quanh hang và có dày dính màng phổi gây co kéo khí quản,rốn phổi,tim, trung thất,các nốt lao lan tràn theo đường khí quản và BK trong đờm bao giờ cũng dương tính mạnh.Gặp thể này có nhiều biến chứng nặng,tràn khí màng phổi, giãn phế quản, suy hô hấp mãn tính, tâm phế mãn tính,suykiệt dẫn đến tử vong

3. Chẩn đoán rối loạn tâm thần ở bệnh nhân lao phổi Theo bảng phân loại bệnh Quốc Tế ICD – 10 của WHO (1992) thì rối loạn tâm thần ở bệnh lao phổi thuộc mục F06 bao gồm các rối loạn tâm thần khác do tổn thương,rối loạn chức năng tại não và các bệnh lý của cơ thể với các biểu hiện rối loạn tâm thần thực tổn tại mục F06, ngoài ra còn phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng mục riêng biệt.có thể đánh giá rối loạn trầm cảm,rối loạn lo âu nếu có qua Test Beck và Zung

VI. Điều Trị1. Nguyên Tắc Điều Trị Nếu Nằm Viện: -Cận lâm sàng cần làm:Kháng sinh đồ,thăm dò tình trạng một số cơ quan vì có thể một số cơ quan nào đó đang bị bệnh sẽ có chống chỉ định dùng một số thuốc như kiểm tra chức năng gan, thận,mắt (khi dùng Ethabutol),tai (khi dùng Steptomycin)

-Điều trị sớm khẩn trương,phối hợp các thuốc kháng sinh liều cao ngay từ đầu để tránh trực khuẩn kháng thuốc.

-Điều trị lâu dài,theo dõi tái phát

-Riêng thuốc điều trị đặc hiệu:Theo phác đồ dùng 3 hoặc 4 loại thuốc tuỳ từng trường hợp cụ thể và do bác sĩ chuyên khoa lao chỉ định không đề cập ở bài này

2. Điều trị rối loạn tâm thần trong bệnh lao: -Nhìn chung trong một số trường hợp cần thiết thì bệnh nhân được nhập viện Tâm thần khi bị kích động dữ dội,có rối loạn ý thức nặng hoặc bị trầm cảm nặng cũng như có nhiều hoang tưởng,ảo giác

-Việc sử dụng thuốc hướng tâm thần phải thận trọng và dè dặt nếu có chỉ định dùng các loại thuốc Neuroleptique

2.1 Điều trị cụ thể: -Hội chứng hoang tưởng hoặc ảo giác: Có thể dùng Neuroleptique như Haloperidol, Levomepromazin (Nozinan,Tisercine),Fluphenazin

-Hội chứng trầm cảm: Dùng các thuốc hưng phấn nhẹ như Cafein,Amitriptylin,Imipramin (Tofranil,Anafranil),Fluoxetine

-Hội chứng hưng cảm: Dùng thuốc an thần kinh nhẹ thuộc nhóm Tranquillisants:Valium (Seduxen),Meprobamate (Andaxin)

-Hội chứng suy nhược thần kinh kéo dài có thể dùng Shock Insulin liều kích thích, lưu ý bên cạnh dùng thuốc hướng tâm thần sự cần thiết bồi phụ nước,điện giải và nâng đỡ thể trạng, bổ trợ các loại Vitamin, chế độ ăn uống,nghỉ ngơi hợp lý,tăng cường sức đề kháng chung của cơ thể bệnh nhân./.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Việt Cồ, Nguyễn Văn Sáng và CS (2002),Bệnh Học Lao NXB Y Học -Hà Nội; tr:12-27 2. Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại, tập 1, Nhà xuất bản Y học; tr 386 3. Nguyễn Đăng Dung,Nguyễn Văn Ngân va CS (1996),Một số chuyên đề Tâm thần học (Dành cho cao học và chuyên khoa ),Học viện Quân Y ;tr:15-85 4. Nguyễn Văn Ngân,Ngô Ngọc Tản (2002), Rối loạn Tâm thần thực tổn, NXB Quân đội nhân dân. 5. Nguyễn Văn Ngọc (2003),Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân lao phổi,luận văn Thạc sĩ y học,Học viện Quân Y. 6. Bùi Xuân Tám (1998), Bệnh lao hiện chúng tôi Y học,Hà Nội;tr: 9-194 7. Tổ chức y tế thế giới (1992), Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn Tâm thần và hành vi (Tài liệu dịch).Geneva: tr 5-121 8. Aghanwa H.S.,Erhabor G.E., (2001),Specific Psychiatric Morbidity Among Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in A Nigerian General Hospital.Psychosom Res; 50(4):179-183 9. Aydin I.O.,Ulasahin A.(2001),Deperssion,Anxiety Cormorbidity and Disability in Tuberculosis and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients.General Hospital Psychiatry;23:77-83 10. Makieva V.G.,Kalinina M.V.,et Al (1999).Mental Evaluation of New Case of Pulmonary Tuberculosis in different Treatnent Settings Probl.Tuberk:7-10

Thạc sĩ Bác Sĩ Nguyễn Ngọc Quang, Phó khoa B

Nghiên cứu quan sát: quan sát mọi người trong các hoạt động bình thường của họ. Các nhà nghiên cứu thu thập thông tin, tập hợp chúng lại theo các đặc điểm chung và so sánh các thay đổi theo thời gian. Ví dụ, các nhà nghiên cứu có thể thu thập dữ liệu thông qua thăm khám lâm sàng, xét nghiệm hoặc bảng câu hỏi về một nhóm người lớn tuổi theo thời gian để tìm hiểu thêm về tác động của lối sống khác nhau đối với sức khỏe tâm sinh lý của họ. Những nghiên cứu này có thể giúp xác định các vấn đề mới cho các thử nghiệm lâm sàng.

Thử nghiệm lâm sàng là nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá tác dụng của một loại thuốc, phẫu thuật hoặc can thiệp tâm lý trên người . Thử nghiệm lâm sàng được dùng để đánh giá một phương pháp điều trị mới, như một loại thuốc mới hoặc chế độ ăn uống hoặc thiết bị y tế (ví dụ, máy tạo nhịp tim) có an toàn và hiệu quả ở người hay không. Thông thường một thử nghiệm lâm sàng được sử dụng để tìm hiểu xem một phương pháp điều trị mới có hiệu quả hơn và / hoặc có ít tác dụng phụ có hại hơn so với điều trị tiêu chuẩn.

Các thử nghiệm lâm sàng giúp phát hiện bệnh sớm, đôi khi trước khi có triệu chứng. Vẫn còn những cách khác để kiểm tra một vấn đề sức khỏe. Thử nghiệm lâm sàng còn được dùng để nâng cao chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh mãn tính. Các thử nghiệm lâm sàng đôi khi nghiên cứu vai trò của người chăm sóc hoặc nhóm hỗ trợ.

Trước khi một thử nghiệm lâm sàng được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt, các nhà khoa học thực hiện các xét nghiệm và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm trên động vật để kiểm tra tính an toàn và hiệu quả của một liệu pháp tiềm năng. Nếu những nghiên cứu này cho thấy kết quả khả quan, FDA sẽ chấp thuận cho can thiệp được thử nghiệm ở người.

Bốn giai đoạn thử nghiệm lâm sàng là gì?

Các thử nghiệm lâm sàng tiến hành qua bốn giai đoạn để kiểm tra một phương pháp điều trị, tìm ra liều lượng thích hợp và tìm kiếm thông tin về các tác dụng phụ. Nếu sau ba giai đoạn đầu tiên, các nhà nghiên cứu tìm thấy một loại thuốc hoặc can thiệp khác là an toàn và hiệu quả, FDA chấp thuận sử dụng lâm sàng và tiếp tục theo dõi tác dụng của nó.

Các thử nghiệm lâm sàng của thuốc thường được mô tả dựa trên giai đoạn của chúng. FDA thường yêu cầu các thử nghiệm pha I, II và III được tiến hành để xác định xem thuốc có thể được chấp thuận sử dụng hay không.

Giai đoạn I: thửnghiệm phương pháp điều trị trên một nhóm nhỏ những người khỏe mạnh (từ 20 đến 80 người) để đánh giá sự an toàn và tác dụng phụ, qua đó tìm ra liều lượng thuốc chính xác.

Giai đoạn II:tiến hành trên quy mô lớn hơn (từ 100 đến 300 người). Trong khi Giai đoạn I nhấn mạnh về sự an toàn, thì Giai đoạn II tập trung đánh giá về hiệu quả của phương pháp. Mục tiêu của giai đoạn này là có được dữ liệu sơ bộ về việc thuốc có hoạt động hay không ở những người bệnh. Những thử nghiệm này cũng tiếp tục nghiên cứu về sự an toàn, bao gồm cả tác dụng phụ ngắn hạn. Giai đoạn này có thể kéo dài vài năm.

Giai đoạn III:thu thập thêm thông tin về an toàn và hiệu quả, nghiên cứu các quần thể khác nhau và liều lượng khác nhau, sử dụng thuốc kết hợp với các loại thuốc khác. Số lượng đối tượng thường dao động từ vài trăm đến khoảng 3.000 người. Nếu FDA đồng ý rằng kết quả thử nghiệm là dương tính, họ sẽ phê duyệt thuốc thử nghiệm hoặc thiết bị.

Giai đoạn IV: giai đoạnđối với thuốc hoặc các thiết bị diễn ra sau khi FDA chấp thuận việc sử dụng chúng. Hiệu quả và an toàn của một thiết bị hoặc thuốc được theo dõi trong các quần thể lớn, đa dạng. Đôi khi, tác dụng phụ của thuốc có thể không rõ ràng cho đến khi nhiều người dùng thuốc trong một khoảng thời gian dài hơn.

Câu chuyện của ông Jackson

Ông Jackson 73 tuổi và phát hiện ra mình mắc bệnh Alzheimer. Ông ấy lo lắng về việc bệnh sẽ ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày của mình như: sẽ quên uống thuốc, sẽ quên đi những ký ức yêu thích của mình, như sự ra đời của những đứa con… Khi ông Jackson nói chuyện với bác sĩ của mình về những lo lắng trên, bác sĩ nói với ông về một thử nghiệm lâm sàng về một phương pháp điều trị Alzheimer mới. Nhưng ông Jackson không chắc chắn về thử nghiệm lâm sàng này. Ông ta không muốn bản thân trở thành một con chuột trong phòng thí nghiệm, hoặc việc tham gia thử nghiệm có thể mang lại kết quả không tốt, hoặc thử nghiệm có thể làm cho ông cảm thấy tồi tệ hơn. Tiến sĩ Moore giải thích rằng có cả rủi ro và lợi ích khi tham gia thử nghiệm lâm sàng, và cô đã nói chuyện với ông Jackson về những nghiên cứu này, về những gì họ đang làm, cách họ làm việc và tại sao họ cần tình nguyện viên. Thông tin này đã giúp ông Jackson cảm thấy tốt hơn về các thử nghiệm lâm sàng. Ông dự định tìm hiểu thêm về cách tham gia một nghiên cứu.

Tại sao tham gia thử nghiệm lâm sàng?

Có nhiều lý do tại sao mọi người chọn tham gia một thử nghiệm lâm sàng . Một số tham gia vì các phương pháp điều trị trước đây mà họ đã tham gia không hiệu quả. Những người khác tham gia vì hiện tại không có phương pháp điều trị cho vấn đề sức khỏe của họ. Bằng cách là một phần của thử nghiệm lâm sàng, những người tham gia có thể tìm hiểu về các phương pháp điều trị mới trước khi chúng được phổ biến rộng rãi. Một số nghiên cứu được thiết kế cho những người bình thường khỏe mạnh, nhưng mục đích là giúp ngăn ngừa bệnh, chẳng hạn như một bệnh có thể phổ biến trong gia đình họ.

Nhiều người nói rằng tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng là một cách đóng vai trò tích cực hơn trong việc chăm sóc sức khỏe của chính họ. Những người khác nói rằng họ muốn giúp các nhà nghiên cứu tìm hiểu thêm về một số vấn đề sức khỏe nhất định. Dù động cơ là gì, khi bạn chọn tham gia thử nghiệm lâm sàng, bạn sẽ trở thành đối tác trong khám phá khoa học. Sự đóng góp của bạn có thể giúp các thế hệ tương lai có cuộc sống khỏe mạnh hơn. Những đột phá y tế lớn không thể xảy ra nếu không có sự hào phóng của những người tham gia thử nghiệm lâm sàng, cả trẻ em và người lớn.

Đây là những gì xảy ra trong một thử nghiệm:

Nghiên cứu viên giải thích chi tiết về thử nghiệm và thu thập thêm thông tin về bạn.

Khi bạn đã trả lời tất cả các câu hỏi của mình và đồng ý tham gia, bạn ký vào một mẫu đơn đồng ý.

Bạn được sàng lọc để đảm bảo bạn đủ điều kiện cho thử nghiệm.

Nếu được chấp nhận tham gia thử nghiệm, bạn lên lịch cho lần thăm khám đầu tiên. Các nhà nghiên cứu tiến hành kiểm tra về tinh thần và/hoặc thể chất trong chuyến thăm này.

Bạn được phân ngẫu nhiên vào một nhóm điều trị hoặc kiểm soát.

Bạn và các thành viên gia đình của bạn làm theo các thủ tục thử nghiệm và báo cáo bất kỳ vấn đề hoặc mối quan tâm cho các nhà nghiên cứu.

Bạn tiếp tục gặp bác sĩ thường xuyên của bạn để chăm sóc sức khỏe thông thường trong suốt nghiên cứu.

Tôi có thể tìm một thử nghiệm lâm sàng ở đâu?

Bước tiếp theo sau khi tôi tìm thấy một thử nghiệm lâm sàng là gì?

Khi bạn tìm thấy một nghiên cứu mà bạn có thể muốn tham gia, hãy liên hệ với thử nghiệm lâm sàng hoặc điều phối viên nghiên cứu. Bạn thường có thể tìm thấy thông tin liên lạc này trong mô tả của nghiên cứu. Bước đầu tiên là một cuộc hẹn sàng lọc để xem bạn có đủ điều kiện tham gia hay không. Cuộc hẹn này cũng cho bạn một cơ hội để đặt câu hỏi của bạn về nghiên cứu. Hãy cho bác sĩ của bạn biết rằng bạn đang nghĩ về việc tham gia một thử nghiệm lâm sàng. Anh ấy hoặc cô ấy có thể muốn nói chuyện với nhóm nghiên cứu về sức khỏe của bạn để đảm bảo rằng nghiên cứu này an toàn cho bạn và phối hợp chăm sóc bạn trong khi bạn đang nghiên cứu.

Làm thế nào để các nhà nghiên cứu quyết định ai sẽ tham gia?

Các tiêu chí bao gồm cho một thử nghiệm có thể bao gồm tuổi tác, giai đoạn bệnh, giới tính, hồ sơ di truyền, tiền sử gia đình và liệu bạn có đối tác nghiên cứu có thể đi cùng bạn trong các chuyến thăm trong tương lai hay không. Tiêu chí loại trừ có thể bao gồm các yếu tố như tình trạng sức khỏe cụ thể hoặc thuốc có thể can thiệp vào điều trị đang được thử nghiệm.

Nhiều tình nguyện viên phải được sàng lọc để tìm đủ người cho một nghiên cứu. Nói chung, bạn chỉ có thể tham gia một thử nghiệm hoặc nghiên cứu tại một thời điểm. Các thử nghiệm khác nhau có các tiêu chí khác nhau, do đó, việc bị loại khỏi một thử nghiệm không nhất thiết có nghĩa là loại trừ khỏi một thử nghiệm khác.

Tại sao người tham gia lớn tuổi và đa dạng lại quan trọng trong các thử nghiệm lâm sàng?

Các nhà nghiên cứu cần sự tham gia của người lớn tuổi trong các thử nghiệm lâm sàng để các nhà khoa học có thể tìm hiểu thêm về cách thức các loại thuốc mới, liệu pháp, thiết bị y tế, quy trình phẫu thuật hoặc xét nghiệm sẽ hoạt động ra sao ở người lớn tuổi. Nhiều người lớn tuổi có nhu cầu sức khỏe đặc biệt khác với những người trẻ tuổi. Ví dụ, khi già đi, cơ thể con người có thể phản ứng khác nhau với thuốc. Người lớn tuổi có thể cần liều lượng (hoặc số lượng) khác nhau của một loại thuốc để có kết quả đúng. Ngoài ra, một số loại thuốc có thể có tác dụng phụ khác nhau ở người lớn tuổi so với người trẻ tuổi. Có người lớn tuổi đăng ký tham gia thử nghiệm thuốc giúp các nhà nghiên cứu có được thông tin họ cần để phát triển phương pháp điều trị phù hợp cho đối tượng này.

Các nhà nghiên cứu biết rằng có thể khó cho một số người lớn tuổi tham gia thử nghiệm lâm sàng. Ví dụ, nếu bạn có đồng thờ nhiều bệnh, bạn có thể tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng chỉ tập trung vào một bệnh hay không? Nếu bạn không đủ sức khỏe hoặc bị khuyết tật, bạn sẽ đủ sức để tham gia chứ? Nếu bạn không có máy tính, làm thế nào bạn có thể sử dụng trang web học tập? Nói chuyện với điều phối viên thử nghiệm lâm sàng về mối quan tâm của bạn. Nhóm nghiên cứu có thể đã nghĩ về một số trở ngại cho người lớn tuổi và có kế hoạch giúp bạn tham gia thử nghiệm dễ dàng hơn.

Những câu hỏi cần đặt ra trước khi tham gia thử nghiệm lâm sàng

Tôi sẽ điều trị hoặc xét nghiệm gì? Nó sẽ đau chứ?

Cơ hội tôi sẽ được điều trị thử nghiệm là gì?

Những rủi ro có thể có, tác dụng phụ và lợi ích của việc điều trị nghiên cứu so với điều trị hiện tại của tôi là gì?

Làm thế nào tôi biết nếu điều trị đang làm việc?

Làm thế nào bạn sẽ bảo vệ sức khỏe của tôi trong khi tôi đang tham gia?

Điều gì xảy ra nếu vấn đề sức khỏe của tôi trở nên tồi tệ hơn trong quá trình nghiên cứu?

Nghiên cứu sẽ ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày của tôi như thế nào?

Thử nghiệm lâm sàng sẽ kéo dài bao lâu?

Nghiên cứu sẽ diễn ra ở đâu? Tôi sẽ phải ở lại bệnh viện?

Bạn sẽ cung cấp một cách để tôi đến địa điểm học nếu tôi cần chứ?

Nghiên cứu sẽ chi trả chi phí cho tôi? Nếu vậy, tôi sẽ được hoàn trả? Bảo hiểm của tôi sẽ chi trả các chi phí của tôi?

Tôi có phải dùng thuốc thường xuyên trong khi thử nghiệm không?

Ai sẽ chịu trách nhiệm chăm sóc tôi khi tôi đang tham gia? Tôi sẽ có thể gặp bác sĩ của riêng tôi?

Bạn sẽ theo dõi sức khỏe của tôi sau khi kết thúc nghiên cứu?

Bạn sẽ cho tôi biết kết quả của nghiên cứu?

Tôi nên gọi cho ai nếu tôi có thêm câu hỏi?

Làm thế nào bạn sẽ giữ cho bác sĩ của tôi thông báo về sự tham gia của tôi trong thử nghiệm?

Liệu nghiên cứu có so sánh các phương pháp điều trị tiêu chuẩn và thử nghiệm?

Nếu tôi rút lui, điều này có ảnh hưởng đến sự chăm sóc bình thường của tôi không?

Cơ hội mà tôi sẽ nhận được một giả dược là gì?

Những bước nào đảm bảo sự riêng tư của tôi?

https://www.nia.nih.gov/health/what-are-clinical-trials-and-studies?fbclid=IwAR2UrInhQlAGmtZAhBRu9m-Ow12xUySfOtlOdegRrl8aNDf8fkkHxpYme04

– Khởi phát của bệnh thường sau tuổi 60, rất hiếm trường hợp khởi phát ở trước tuổi 40.

– Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (tỷ lệ 2 hoặc 3:1).

– Sự bắt đầu của bệnh thường rất từ từ nên thường khó có thể ghi nhận được chính xác thời gian khơỉ bệnh. Tiến triển chậm do vậy bệnh nhân vẫn duy trì được các năng lực xã hội cho đến giai đoạn toàn phát. Thường là bệnh nhân không nhận biết được những thay đổi bệnh lý của mình ở giai đoạn này.

– Bệnh cảnh lâm sàng là một hội chứng sa sút trí tuệ điển hình và tiến triển của bệnh có thể được chia thành 3 giai đoạn chính như sau:

1. Giai đoạn 1:

Thường kéo dài 2-3 năm, được đặc trưng bởi các triệu chứng:

– Suy giảm trí nhớ.

– Giảm hiệu suất trong giải quyết các công việc thường ngày.

– Rối loạn định hướng không gian.

– Có thể có các rối loạn khí sắc rõ rệt dẫn đến trạng thái bất an, bồn chồn, đứng ngồi không yên, dễ bị kích thích, hoặc ngược lại dẫn đến bàng quan, sững sờ, trầm cảm từ giai đoạn sớm của bệnh.

2. Giai đoạn 2:

Suy giảm trí tuệ diễn ra nhanh chóng, rõ rệt. Nhân cách cũng bắt đầu biến đổi.

– Thường gặp các triệu chứng biểu hiện tổn thương thuz đỉnh: vong ngôn, vong tri, vong hành, vong tính…

– Các rối loạn ngoại tháp đặc trưng là rối loạn tư thế, dáng điệu, tăng trương lực cơ và đặc biệt các triệu chứng giống pakinson thấy có ở gần 2/3 các bệnh nhân Alzheimer.

3. Giai đoạn 3:

– Giai đoạn cuối cùng. Bệnh nhân có thể nằm liệt giường, rối loạn đại tiểu tiện, các triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác …) thường xuất hiện rõ rệt trong bệnh cảnh lâm sàng.

– Có thể xuất hiện các rối loạn thần kinh như liệt nhẹ nửa người co cứng, bệnh nhân nằm co quắp, run, có các phản xạ nắm, mút…

– Các cơn động kinh cơn lớn cũng không phải là hiếm gặp.

– Sút cân nhanh chóng mặc dù vẫn duy trì sự ngon miệng…

* Các triệu chứng lâm sàng được nhấn mạnh để phân biệt bệnh Alzheimer với sa sút trí tuệ do các căn nguyên khác:

1. Rối loạn trí nhớ:

Là triệu chứng sớm nhất và thường gặp hơn so với quá trình sa sút trí tuệ liền lão khác. Tiến triển của rối loạn trí nhớ trong bệnh Alzheimer thường theo quy luật Ribot, các thông tin mới thu nhận được bị quên trước các thông tin đã thu nhận được từ qúa khứ.

Bệnh nhân có thể nhớ rõ các sự kiện từ nhiều năm trước xong không nhớ nổi các sự kiện xảy ra 5 phút trước đó…

Ở giai đoạn nặng mất cả trí nhớ xa: quên các kỷ niệm thời thơ ấu, quên cả tên vợ, chồng. Rối loạn trí nhớ địa hình thường kết hợp với rối loạn định hướng không gian từ giai đoạn rất sớm của bệnh, bệnh nhân dễ bị lạc vì không nhớ đường về nhà, về giường… Trong tiến triển, suy giảm trí nhớ thường được che lấp bằng hiện tượng bịa chuyện.

Rối loạn trí nhớ được thấy là có trước các thay đổi về cảm xúc, tác phong.

2. Vong ngôn, vong tri, vong hành:

Là những triệu chứng rất thường gặp trong tiến triển của bệnh Alzheimer. Nhiều bệnh nhân còn có vong tính, vong đọc. Một số bệnh nhân có rối loạn định hướng phải trái, vong tri các ngón tay… Các triệu chứng của hội chứng Gerstman. Vong ngôn có thể xuất hiện sớm bằng các biểu hiện mất tính trôi chảy, lưu loát khi nói chuyện, hiện tượng nói lặp từ, nói dị ngữ, ngập ngừng khi nói chuyện…

3. Các thay đổi cảm xúc:

Có thể có các biểu hiện đờ đẫn hoặc lo âu, dễ bị kích thích, các triệu chứng này được thấy ở hầu hết các bệnh nhân dưới 59 tuổi. Các triệu chứng bàng quan, trầm cảm, vô cảm cũng đựơc quan sát thấy ở 3/4 bệnh nhân Alzheimer. Các triệu chứng hưng cảm ít gặp hơn. Có quan niệm cho rằng trầm cảm là triệu chứng phổ biến và xuất hiện sớm trong bệnh Alzheimer – khi mà bệnh nhân vẫn còn duy trì được khả năng tự nhận thức về bệnh của mình. Sự phản ứng tự nhiên trước bệnh tật cùng với biểu hiện mất trí nhớ ngày càng rõ rệt có thể là nguyên nhân dẫn đến hiện tượng bịa chuyện ở nhiều bệnh nhân (…)

4. Mất tri giác về bệnh (Anosognosia):

5. Các biểu hiện hội chứng Paranoid:

– Hoang tưởng

Được thấy với tỷ lệ 16-37% các bệnh nhân bị bệnh Alzheimer. Mọi loại hoang tưởng đều có thể gặp, xong thường thấy nhất là hoang tưởng bị thiệt hại (bị trộm cắp tài sản, tiền bạc), bị theo dõi, hoặc hoang tưởng ghen tuông(cho rằng vợ, chồng mình đã phản bội…).

Các hoang tưởng thường không hệ thống mà là các hoang tưởng lẻ tẻ, nhất thời. Đôi khi trên lâm sàng khó phân biệt các rối loạn hoang tưởng và hiện tượng bịa chuyện.

Ảo thanh và ảo thị được thấy ở 16-20% các bệnh nhân , tuy việc đánh giá các triệu chứng ảo giác này là rất khó khăn trên các bệnh nhân bị suy giảm nhận thức. Xong các ảo giác được coi là biểu hiện của một giai đoạn suy giảm trí tuệ nặng thường là ở giai đoạn khoảng 1 năm sau khi bệnh khởi phát. Các ảo giác thị giác cũng cần được lưu ý là có thể gặp khi có các bệnh lý thực tổn, bệnh cơ thể cấp hoặc bán cấp xuất hiện thêm trong tiến triển của bệnh Alzheimer.

– Tri giác sai thực tại (misidentification)

Trong bệnh Alzheimer được chia làm 3 dạng: bệnh nhân tưởng tượng như có người lạ nào đó trong nhà mình, không nhận ra mình ở trong gương; và đối xử với các nhân vật, các sự kiện trong T.V như thể là những con người và sự kiện thật trong cuộc sống thực tại. Thực tế lâm sàng 23% các bệnh nhân có biểu hiện rõ rệt ít nhất 1 trong 3 triệu chứng trên. Loại triệu chứng nữa cũng có thể gặp giai đoạn sau của bệnh là bệnh nhân nhận nhầm vợ mình là con gái hoặc là 1 người bạn, hoặc bệnh nhân cho là có người đóng giả, thay thế cho người thân của mình… Đó chính là biểu hiện của hội chứng Capgras.

Lưu ý cần phân biệt triệu chứng

Tri giác sau thực tại là khác biểu hiện hoang tưởng, vong ngôn, vong tri.

Các rối loạn tác phong gợi ý rối loạn chức năng thùy thái dương trong bệnh Alzheimer, đặc biệt các triệu chứng giống hội chứng Kluver – Bucy ở động vật bị phẫu thuật rạch thùy thái dương 2 bên: Vong tri thị giác thường là triệu chứng đầu tiên được chú ý, đặc biệt bệnh nhân không thể nhận được khuôn mặt một người quen hoặc chính mình trong gương.

Hiện tượng này thường dẫn đến khuynh hướng kiểm tra và đụng chạm vào đối tượng bằng mồm ” Hyperorality” hoặc sờ vào mọi đồ vật mà bệnh nhân nhìn thấy (Hypermetamorphosis). Còn có thể thấy hiện tượng bệnh nhân ăn không phân biệt mọi thứ có được (Hmperphagia).

6. Các biến đổi về nhân cách:

Các biến đổi về nhân cách của bệnh nhân là những triệu chứng gây khó khăn rất lớn cho gia đình trong việc chăm sóc và chịu đựng đối với người bệnh. Có thể là các nét nhân cách tiền bệnh lý được nhấn mạnh lên trong quá trình phát triển bệnh.

Bệnh nhân trở nên thu mình lại, ít hoặc không quan tâm đến hậu quả của các hành vi mà họ gây ra đối với người khác, mất dần các ham thích hứng thú cũ, trở nên cáu kỉnh, độc đoán. có bệnh nhân trở nên bủn xỉn, hoài nghi, ghen tuông vô lý, trẻ con hoá. Tác phong ăn mặc cẩu thả, có khuynh hướng cóp nhặt bẩn thỉu: thường thù địch với các thành viên trong gia đình và ngươi chăm sóc họ.

Published on

Download luận án tiến sĩ với đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng đột biến gen KRAS trong ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện K, cho các bạn làm luận văn tham khảo

1. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, ung thƣ đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh ung thƣ phổ biến đứng thứ 3 ở nam, thứ 2 ở nữ, và là nguyên nhân gây tử vong cao thứ 4 trong các bệnh ung thƣ [1]. Mỗi năm, ƣớc tính có khoảng 1.361.000 bệnh nhân mới mắc và 694.000 bệnh nhân tử vong do bệnh UTĐTT. Bệnh UTĐTT phần lớn xảy ra ở các nƣớc phát triển, chiếm 60% các trƣờng hợp [1],[2],[3],[4]. Ở Việt Nam, theo số liệu công bố của tổ chức ghi nhận ung thƣ toàn cầu (Globocan 2012 – IARC), mỗi năm có khoảng 8.768 bệnh nhân mới mắc và 4.131 bệnh nhân tử vong vì căn bệnh này. Tỉ lệ mắc và tử vong do UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam, sau ung thƣ gan, phổi, và dạ dày; đứng vị trí thứ 6 ở nữ sau ung thƣ gan, phổi, vú, dạ dày và ung thƣ cổ tử cung [2],[5],[6]. Tiên lƣợng của UTĐTT ngày càng tốt hơn nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị. Đối với giai đoạn sớm, phẫu thuật là phƣơng pháp chính giúp điều trị triệt căn bệnh UTĐTT. Các phƣơng pháp điều trị bổ trợ cho giai đoạn sớm bao gồm hoá trị và xạ trị giúp cải thiện thời gian sống thêm ở nhóm nguy cơ cao. Tuy nhiên, trên thực tế có khoảng 60% bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi đó, các phƣơng pháp điều trị thƣờng nhằm cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân và kéo dài thời gian sống thêm. Điều trị toàn thân bao gồm hoá trị và điều trị đích là phƣơng pháp chủ đạo trong điều trị UTĐTT giai đoạn muộn, tái phát, di căn. Các thuốc điều trị đích đã đƣợc áp dụng nhƣ cetuximab, panitumumab đối với bệnh nhân không có đột biến gen KRAS, các thuốc nhắm đích thụ thể của yếu tố tăng sinh mạch nhƣ bevacizumab, aflibercept và regorafenib cũng đã đƣợc áp dụng cho điều trị UTĐTT giai đoạn muộn [7],[8],[9],[10],[11],[12].

6. 6 thƣờng nhanh chóng làm hẹp lòng ruột cản trở lƣu thông của phân, gây ứ đọng phân làm tăng quá trình thối rữa và lên men sinh nhiều hơi làm bụng chƣớng. Tăng bài tiết chất nhầy ở ruột làm ỉa lỏng đôi khi có máu, ỉa lỏng hay gặp khi có u ở đại tràng phải do tính chất giải phẫu của đại tràng phải tiếp cận ruột non phân ở đây còn lỏng. U ở trực tràng thƣờng gây thay đổi thói quen đại tiện, gây hội chứng giả lỵ với mót rặn và đau sau hậu môn khi đi ngoài, phân có thể khuôn nhỏ, kiểu bút chì hay phân dẹt. – Đi ngoài ra máu: Máu trong phân là do chảy máu từ khối ung thƣ, chảy máu ở đại tràng phải phân có màu đỏ sẫm, chảy máu ở đại tràng trái phân có mầu đỏ hơn, máu thƣờng lẫn một chút nhầy của niêm mạc ruột. Đối với ung thƣ trực tràng đi ngoài ra máu là triệu trứng hay gặp nhất, triệu chứng chảy máu trực tràng rất đa dạng với phân toàn máu hoặc lẫn nhày máu mũi, có thể xuất hiện từng đợt hoặc kéo dài làm bệnh nhân thiếu máu [20]. – Triệu chứng toàn thân: Thƣờng BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay sốt, di căn xa lên hạch thƣợng đòn trái. – Khám bụng: Thƣờng chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thƣ đã ở giai đoạn tiến triển nhƣ di căn gan, cổ trƣớng hay dấu hiệu tắc ruột khi u gây chít hẹp hoàn toàn lòng trực tràng. – Thăm trực tràng: Là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần đƣợc ghi nhận khi thăm trực tràng là: Cực dƣới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thƣớc u so với chu vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trƣơng lực của cơ thắt hậu môn. Ung thƣ trực tràng trung bình và cao thƣờng khó sờ thấy khối u.

7. 7 1.2.2. Cận lâm sàng 1.2.2.1. Nội soi Lịch sử phát triển của nội soi − Năm 1898: Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức. − Năm 1919: Raoul Bensaude công bố giá trị của soi trực tràng trong điều trị. − Năm 1946: Ống soi cứng ra đời. − Năm 1953: Desormaux (Pháp) cải tiến ống soi dài thêm tới 25cm với ánh sáng lạnh. − Năm 1957: Mutsugana (Nhật) sử dụng ống soi mềm để thăm khám ĐTT. − Năm 1966: Overholt thực hiện soi đại tràng ống mềm vật kính ở Mỹ. −Từ những năm 80, máy soi mềm có gắn camera, đƣợc gọi là máy nội soi truyền hình điện tử (Video – Endoscopy – Electronic: VEE) ra đời thay thế ống soi mềm vật kính đã lạc hậu, nó cho phép đánh giá tổn thƣơng rõ ràng, khách quan hơn, có thể nhiều ngƣời cùng đánh giá, lƣu lại đƣợc hình ảnh. Cho tới nay nội soi đóng một vai trò quan trọng trong sàng lọc cũng nhƣ chẩn đoán ung thƣ đại trực tràng, góp phần làm giảm tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong trong ung thƣ đại trực tràng, những tiến bộ về máy soi, bộ phận phụ soi, kỹ thuật soi đã giúp cho chẩn đoán ung thƣ ngày càng hoàn thiện. Trong lĩnh vực điều trị, nội soi cho phép thực hiện đƣợc một số can thiệp nhƣ cắt polyp. Các kĩ thuật nội soi  Nội soi trực tràng ống cứng Nội soi trực tràng ống cứng là phƣơng pháp tƣơng đối đơn giản nhƣng rất quan trọng trong chẩn đoán ung thƣ tràng, sử dụng một ống soi cứng dài 15 cm, 25 cm và 30 cm cho phép phát hiện rõ các tổn thƣơng của trực tràng và một phần đại tràng sigma đặc biệt các tổn thƣơng ở vị trí nối giữa trực tràng cao và đại tràng sigma. Qua soi tiến hành sinh thiết đƣợc tổn thƣơng để

9. 9 − Niêm mạc xuất huyết lấm tấm. − Chất nhày phủ trên nền niêm mạc bình thƣờng hoặc có biến đổi. − Vết trợt niêm mạc, loét niêm mạc kèm chảy máu hoặc không chảy máu. − Khối u nhiều dạng, kích thƣớc, màu sắc, có thể kèm theo loét, xuất huyết. − Polyp nhẵn, cùng màu với niêm mạc bình thƣờng, kích thƣớc khác nhau, có cuống hoặc không cuống, đơn hoặc đa polyp. − Trĩ nội, trĩ ngoại, sa niêm mạc trực tràng, rò hậu môn, nứt hậu môn. − Hình ảnh UTĐTT qua nội soi là thể sùi, loét, thâm nhiễm cứng. Các tổn thƣơng này có thể xen lẫn nhau. + Thể sùi: Khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều múi. + Thể loét: Tổn thƣơng là ổ loét đáy sâu hoại tử ở giữa, bờ gồ cao. + Thể thâm nhiễm: Ít gặp, tổn thƣơng thâm nhiễm cứng quanh chu vi, mất nhu động, thƣờng gây chít hẹp lòng đại trực tràng [37],[38].  Nội soi capsule (capsule endoscopy) Đây là phƣơng pháp thu nhận hình ảnh từ video camera nhỏ gắn vào 2 đầu của viên thuốc, đƣợc bệnh nhân nuốt vào, khi viên thuốc di chuyển theo nhu động ruột, nó sẽ cho ta hình ảnh của niêm mạc đại trực tràng. Phƣơng pháp này có ƣu điểm ít xâm nhập hơn so với soi đại tràng, nhƣng đòi hỏi phải chuẩn bị kỹ hơn, thời gian soi nhiều hơn 45 phút (30 – 75 phút), nhƣợc điểm không sinh thiết đƣợc tổn thƣơng. Một nghiên cứu trên 328 bệnh nhân nghi ngờ có bệnh ở đại tràng cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu đối với u ≥ 6 mm là 64% và 84%. Nghiên cứu này cho thấy độ nhạy của phƣơng pháp này thấp, khó áp dụng cho việc sàng lọc [39],[40].  Siêu âm nội soi (Endoscopic ultrasound) Đây là phƣơng pháp chẩn đoán rất có giá trị trong ung thƣ trực tràng, tuy nhiên trong ung thƣ đại tràng nó ít đƣợc ứng dụng.

10. 10 Nguyên lý cơ bản của phƣơng pháp này là tiểu hình hóa (thu nhỏ), chế tạo ra loại đầu dò thu nhỏ để có thể áp gần đƣợc các cơ quan thăm dò. Mặt khác, độ phân giải của siêu âm tăng tần số. Với tần số từ 5-7MHz, siêu âm nội trực tràng có khả năng phân tách rõ các lớp giải phẫu của trực tràng. Hình ảnh của ung thƣ trực tràng qua siêu âm nội soi thƣờng là một khối u hoặc một đám giảm âm, đôi khi đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thƣờng của thành trực tràng hoặc xâm lấn tùy theo giai đoạn. Ngày nay phƣơng pháp này đƣợc ứng dụng rộng rãi ở nƣớc ta cho phép đánh giá mức độ xâm lấn u, tổ chức xung quanh cho độ nhạy, độ đặc hiệu cao. Đánh giá đƣợc tình trạng hạch quanh trực tràng có đƣờng kính trên 5 mm với độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 87,2% và độ chính xác 98,5%. Đặc biệt siêu âm nội soi còn đƣợc ứng dụng trong sinh thiết kim dƣới hƣớng dẫn của siêu âm, cho các khối u dƣới niêm mạc, hoặc ngoài ĐTT [41]. 1.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh Chụp X quang bụng không chuẩn bị Đƣợc chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u. Hình ảnh tắc ruột sẽ thể hiện qua các hình mức nƣớc, mức hơi, hoặc khi có thủng ruột thì trên phim sẽ mờ toàn bộ ổ bụng, có hình ảnh liềm hơi dƣới hoành. Chụp khung đại tràng đối quang kép (Double-contrast barium enema) Chụp khung đại tràng đối quang kép (Double-contrast barium enema) là một trong những phƣơng pháp quan trọng để chẩn đoán ung thƣ đại tràng. Do ung thƣ đại tràng đƣợc chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nội soi nên phƣơng pháp chụp X quang ít đƣợc ứng dụng, chỉ đƣợc thực hiện trong một số trƣờng hợp ung thƣ thể thâm nhiễm gây chít hẹp, phƣơng pháp chẩn đoán nội soi thất bại. Phƣơng pháp chụp đối quang kép sẽ cho hình ảnh tốt hơn, cho phép phát hiện đƣợc những ung thƣ sớm và những polyp nhỏ.

11. 11 Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography – CT) Tất cả các bệnh nhân khi đƣợc chẩn đoán ung thƣ đại trực tràng đều đƣợc đánh giá trƣớc mổ bằng chụp cắt lớp vi tính bụng và tiểu khung. Đây là những phƣơng pháp hiện đại, cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng, di căn xa, các tạng ở trong ổ bụng, nguy cơ xảy ra các tai biến nhƣ thủng, tắc ruột. CT scan có giá trị phát hiện di căn xa nhạy hơn so với di căn hạch tại vùng, hoặc mức độ xâm lấn của u qua các lớp của thành đại tràng. Độ nhạy trong phát hiện hạch vùng có giá trị cao hơn trong ung thƣ trực tràng so với đại tràng; CT cũng có giá trị trong chẩn đoán di căn phúc mạc, nếu tổn thƣơng <0,5 cm độ nhạy 11%, tổn thƣơng 0,5-5 cm, độ nhạy 37% [41]. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging-MRI) Chụp cộng hƣởng từ (MRI) là phƣơng pháp hiện đại cho kết quả tốt hơn chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt trong việc đánh giá tình trạng di căn gan, giúp cho việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp. Ngoài ra, MRI rất có giá trị trong chẩn đoán di căn hạch vùng trong ung thƣ trực tràng, qua đó giúp cho việc xác định phác đồ điều trị [41]. PET/CT (Positron Emission Tomography – Computed Tomography) Phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng cơ quan ở trạng thái chuyển hóa, do vậy nó có độ nhạy cao hơn so với các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác. PET/CT Scan đƣợc ứng dụng trong chẩn đoán UTĐTT trong một số trƣờng hợp nhƣ các tổn thƣơng tại chỗ ẩn, bệnh nhân chỉ có chỉ số CEA tăng cao mà các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác không đạt kết quả, các tổn thƣơng trong di căn phúc mạc. So sánh giá trị PET Scan với CT Scanner trong một nghiên cứu trên 105 bệnh nhân, cho thấy PET Scan có độ nhạy cao hơn (87% so với 66%); độ đặc hiệu cao hơn (68% so với 59%) [42].

13. 13 Hiện nay xét nghiệm CEA huyết thanh đã mang lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị UTĐTT, theo dõi tái phát, di căn sau điều trị. 1.2.2.4. Mô bệnh học ung thư đại trực tràng Đại thể Hình thể u bao gồm: Thể sùi (có cuống hoặc không có cuống), thể loét, thể loét sùi và thể thâm nhiễm. Thể loét sùi chiếm khoảng 2/3 các trƣờng hợp. Thể thâm nhiễm ít gặp, thƣờng gây chít hẹp lòng đại tràng. Mặc dù ung thƣ đại tràng có nhiều thể nhƣng các tổn thƣơng ung thƣ thƣờng có những đặc tính: + Tổ chức u mủn, bở + Đáy cứng. + Bờ không đều. + Dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm. Hầu hết các ung thƣ đại tràng đều bắt đầu phát triển dƣới dạng một tổn thƣơng dạng polyp. Những tổn thƣơng này có thể phát triển vào trong lòng ruột hoặc vào bản thân thành ruột. Khối u phát triển vào trong lòng ruột gây tắc ruột hoặc hoại tử, loét và thủng.  Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt u không đều, có thể chia thành thuỳ, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ rụng vỡ chảy máu.  Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn. Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thƣờng mủn, ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa”. Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn.

14. 14  Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Tổn thƣơng lan toả, không rõ ranh giới, mặt tổn thƣơng hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu, mất bóng. Khi mổ thƣờng thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần. Khối u dạng này thƣờng phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển làm ruột cứng tròn nhƣ một đoạn ống.  U thể chít hẹp, nghẹt: Thƣờng ở đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma, u nhỏ, mặt u thƣờng giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thƣơng nhƣ vành khăn (napkin – ring) bó chặt, u thƣờng gây di căn hạch sớm.  U thể dưới niêm: U đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trên bình thƣờng. Vi thể thƣờng là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng. Vi thể Phân loại của WHO 2002 [45] − Ung thƣ biểu mô tuyến + Ung thƣ biểu mô tuyến thanh dịch + Ung thƣ biểu mô chế nhầy + Ung thƣ biể mô tế bào nhẫn + Ung thƣ biểu mô thể tủy + Ung thƣ biểu mô thể vi nhú − Ung thƣ biểu mô vẩy − Ung thƣ biểu mô tuyến vẩy − Ung thƣ biểu mô tế bào gai − Ung thƣ biểu mô không biệt hóa.

18. 18 N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên N2a: Di căn 4-6 hạch vùng N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên * M: Di căn xa. M0: Chƣa di căn M1: Có di căn xa. M1a: Có di căn một cơ quan, vị trí, hạch xa. M1b: Có di căn nhiều cơ quan, phúc mạc. Hình 1.1. Phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng [45] 1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Lịch sử điều trị UTĐTT có từ hơn một thế kỷ nay, trải qua một chặng đƣờng dài nhƣ vậy nên nhiều tiến bộ trong lĩnh vực UT học đã đƣợc áp dụng vào điều trị UTĐTT. Ngày nay, điều trị UTĐTT là điều trị đa mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, sinh học… trong đó phẫu thuật có vai trò quan trọng.

19. 19 1.3.1. Điều trị phẫu thuật ung thƣ đại tràng 1.3.1.1. Nguyên tắc phẫu thuật ung thư đại trực tràng Phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị chủ yếu UTĐTT bao gồm phẫu thuật triệt căn cho những ung thƣ mổ đƣợc, phẫu thuật tạm thời nhƣ làm hậu môn nhân tạo hoặc nối tắt cho những ung thƣ muộn, để chống tắc ruột, và trong một số trƣờng hợp đặc biệt nhƣ ung thƣ tái phát tại chỗ, mổ cắt tổ chức tái phát, ung thƣ có di căn đơn độc, mổ cắt khối di căn. Phẫu thuật với mục đích dự phòng ung thƣ, áp dụng cho những thƣơng tổn tiền ung thƣ nhƣ polyp. Nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTĐTT triệt căn là phẫu thuật rộng rãi đạt mục đích lấy bỏ triệt để khối ung thƣ, kể cả các khối di căn. Cắt bỏ triệt để khối ung thƣ phẫu thuật phải đảm bảo cắt đoạn đại tràng có u với khoảng cách an toàn trên, dƣới u 5cm và các tổ chức bị xâm lấn, di căn. Cắt bỏ mạc treo chứa các mạch máu nuôi dƣỡng đoạn ruột chứa u và các hệ thống, hạch bạch huyết tƣơng ứng một cách rộng rãi. Lập lại lƣu thông tiêu hoá, giảm thiểu các hậu quả tâm sinh lý cho ngƣời bệnh [21],[48]. 1.3.1.2. Những phương pháp phẫu thuật cơ bản điều trị ung thư đại trực tràng  Phẫu thuật ung thư đại tràng − Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng phải − Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng phải mở rộng − Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng ngang − Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng trái − Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng sigma-trực tràng − Phẫu thuật cắt gần toàn bộ và toàn bộ đại tràng − Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng mở rộng − Phẫu thuật tắc ruột − Phẫu thuật cắt u tái phát tại chỗ

20. 20  Phẫu thuật ung thư trực tràng − Phẫu thuật Miles (1908) − Phẫu thuật Hartmann (1921) − Phẫu thuật Babcock – Bacon (1932-1945) − Phẫu thuật Park – Malafosse (1972-1987) − Những phẫu thuật cắt u tại chỗ Các phƣơng pháp này có thể phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở, hay mổ nội soi hỗ trợ, có thể sử dụng dụng cụ khâu nối máy và đảm bảo các yêu cầu của phẫu thuật triệt để ung thƣ [21],[48]. 1.3.2. Xạ trị trong ung thƣ đại trực tràng 1.3.2.1. Chỉ định Xạ trị đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp ung thƣ trực tràng, giai đoạn T3 hoặc T4 và/hoặc di căn hạch [49],[50]. Xạ trị tiền phẫu đƣợc chỉ định cho các trƣờng hợp u lớn, ít di động để làm giảm thể tích khối u và tăng mức độ di động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật và làm tăng tỉ lệ bảo tồn cơ tròn trong ung thƣ trực tràng trung bình hoặc thấp. Theo dõi lâu dài của Tổ chức điều trị ung thƣ Châu Âu (EORTC) thấy rằng xạ trị trƣớc mổ làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ một cách có ý nghĩa [49],[50]. Xạ trị hậu phẫu đƣợc chỉ định cho các trƣờng hợp khối u đã vƣợt qua thanh mạc và/hoặc di căn hạch trong ung thƣ trực tràng [49],[51]. 1.3.2.2. Nguyên tắc xạ trị − Trƣờng chiếu xạ bao gồm: Khối u, với 2-5 cm rìa khối u, mặt trƣớc xƣơng cùng và hạch chậu trong. − Xạ trị nhiều trƣờng chiếu: Có thể sử dụng 3-4 trƣờng chiếu − Đối với các trƣờng hợp đã đƣợc phẫu thuật cắt bỏ trực tràng qua đƣờng bụng-tầng sinh môn (phẫu thuật Miles), trƣờng chiếu phải bao gồm tầng sinh môn.

21. 21 − Liều xạ + 45-50 Gy trong 25-28 buổi, chiếu cho toàn khung chậu + Các trƣờng hợp cắt bỏ đƣợc, xạ trị hậu phẫu 45 Gy, nâng liều vào diện u 6-10 Gy. Khối u nhỏ có thể xạ trị liều tối thiểu 45 Gy. − Đối với các trƣờng hợp không cắt bỏ đƣợc: Xạ trị liều cao trên 54 Gy. − Hoá trị 5-FU đồng thời với xạ trị [48],[49],[51],[52]. 1.3.3. Điều trị nội khoa ung thƣ đại trực tràng 1.3.3.1. Điều trị hoá chất bổ trợ trong ung thư đại trực tràng Hoá trị có vai trò trong điều trị bổ trợ UTĐTT giai đoạn II nhóm nguy cơ cao và UT đã có di căn hạch cải thiện từ 2-8% tỉ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm tùy theo giai đoạn bệnh. Một số phác đồ điều trị UTĐTT: Phác đồ 2LV5FU: cho tới nay phác đồ 2LV5FU đƣợc coi là một phác đồ chủ yếu trong điều trị bổ trợ UTĐTT [53],[54],[55],[56],[57], [73],[74].  Fluoropyrimidine uống Capecitabine: So với phác đồ 5-FU/LV (Mayo clinic), kết quả thời gian sống thêm 3 năm không bệnh và toàn bộ so sánh giữa 2 nhóm lần lƣợt là (64% so với 61%, p = 0,05); (81% so với 78%, p = 0,07) [58]. Tuy nhiên tác dụng phụ của capecitabine nhẹ hơn so với 5-FU/LV, nhƣng hội chứng tay chân của capecitabine nặng nề, thận trọng khi sử dụng capecitabine cho ngƣời già [52], [59].  Phác đồ có oxaliplatin Thử nghiệm MOSAIC (FOLFOX 4), thử nghiệm NSABP C-07 (FLOX) đều cho thấy vai trò của oxaliplatin trong điều trị bổ trợ giúp cải thiện thời gian sống thêm không bệnh ở nhóm BN giai đoạn II, III đã đƣợc phẫu thuật triệt căn [60]. Hiện nay ngƣời ta vẫn ƣu tiên lự chọn phác đồ FOLFOX hơn FLOX, hơn thế nữa ở Mỹ nhiều nhà nội khoa ung thƣ còn sử dụng phác đồ FOLFOX

23. 23 1.3.3.3. Vai trò của thuốc điều trị trúng đích trong ung thư đại trực tràng  Bevacizumab: là một kháng thể đơn dòng ngƣời gắn vào thụ thể yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF), qua đó nó ngăn chặn sự hình thành các mạch máu mới, do vậy bevacizumab ngăn cản sự phát triển của khối u. Bevacizumab đã đƣợc chứng minh có giá trị khi thêm vào các phác đồ 5-FU, LV, và irinotecan hoặc oxaliplatin trong UTĐTT giai đoạn muộn, cho kết quả cải thiện tỉ lệ đáp ứng cũng nhƣ thời gian sống thêm qua thử nghiệm NSABP C-08 [9],[12].  Liệu pháp điều trị ức chế EGFR Trong những năm gần đây với sự thành công trong nghiên cứu của chuyên ngành sinh học phân tử đối với bệnh lý ung thƣ đã mở ra những phƣơng pháp điều trị mang lại nhiều hy vọng cho ngƣời bệnh ung thƣ nói chung và UTĐTT nói riêng. Sự phát hiện ra EGFR và các con đƣờng tín hiệu tế bào đã giúp cho các nhà khoa học làm sáng tỏ các cơ chế phát sinh và phát triển của tế bào ung thƣ. Những thành tựu khoa học này đã thúc đẩy quá trình tìm ra các loại thuốc chống ung thƣ mới. Có hai loại thuốc cetuximab (Erbitux) và panitumumab (Vectibix) đƣợc cơ quan quản lý dƣợc phẩm và thực phẩm Mỹ chấp nhận để điều trị cho ngƣời bệnh UTĐTT vào năm 2009 [39],[68]. Cetuximab là một kháng thể đơn dòng có thành phần một phần ở ngƣời và một phần ở chuột, nó gắn vào thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR), qua đó ngăn chặn sự truyền thông tin vào trong tế bào cho sự sao chép của nhân tế bào, vì vậy tế bào không gián phân, và chết theo chƣơng trình. Cetuximab (Erbitux) đƣợc sử dụng lần đầu năm 2004 và đƣợc FDA chấp thuận 2009 [39]. Cetuximab đƣợc chứng minh có hiệu quả trong điều trị UTĐTT giai đoạn di căn, có gen KRAS wild-type [68]. Panitumumab là một kháng thể đơn dòng có nguồn gốc hoàn toàn từ ngƣời, đặc hiệu cho phần ngoài màng của thụ thể EGFR, đƣợc phê duyệt bởi

25. 25 Hai loại gen này bình thƣờng trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chƣơng trình của tế bào (apoptosis), nhằm giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể.  Gen sinh ung thư (oncogens) Gen RAS Gia đình gen ras gồm 3 loại KRAS, N-RAS, H-RAS. RAS là một loại gen sinh ung thƣ nằm ở nhiễm sắc thể 12, 6, 1, nó mã hoá cho một loại protein G, có chức năng điều hòa đƣờng truyền tín hiệu phân bào. Nhƣng khi nó bị đột biến, nó mất khả năng kiểm soát sự phân bào, dẫn đến tế bào phân chia liên tục vô độ dẫn đến ung thƣ. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50% các u tuyến kích thƣớc hơn 1cm và những ung thƣ biểu mô sớm có đột biến gen ras khi xét nghiệm. KRAS (Kirsten rat sarcoma 2 viral oncogen homolog) là một gen nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 12, với kích thƣớc 46.148 cặp base, bắt đầu từ vị trí base thứ 25.357.723 đến vị trí base thứ 25.403.870. Gen KRAS cấu tạo gồm 6 exon, trong đó exon 2, 3, 4 chứa thông tin di truyền quy định đặc điểm của tế bào [71]. Hình 1.2. Mô hình cấu trúc gen KRAS [71]

28. 28 truyền không phải đa polyp có MSI cao, ngƣợc lại UTĐTT không di truyền có MSI thấp. 1.4.1.2. Thụ thể phát triển biểu mô (EGFR) Yếu tố phát triển biểu mô EGF (epidermal growth factor) có ái lực cao với thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR) trên bề mặt tế bào. Yếu tố này có khả năng kích hoạt tyrosine kinase nội bào của thụ thể. Tiếp theo các tyrosine kinase sẽ khởi động dòng thác tín hiệu để tác động lên nhiều quá trình hóa sinh trong tế bào nhƣ: Tăng nồng độ Ca++ nội bào, tăng cƣờng quá trình đƣờng phân và sinh tổng hợp protein, tăng cƣờng quá trình biểu hiện một số gen kể cả gen mã hóa EGFR, thúc đẩy quá trình tái bản DNA và quá trình phân chia tế bào [84],[85]. Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô là nhóm thụ thể mang hoạt tính tyrosine kinase đƣợc phát hiện vào năm 1978 bởi Carpenter và cộng sự. EGFR là một phân tử glycoprotein bề mặt màng, trọng lƣợng phân tử 170 kDa gồm một vùng gắn kết với các phối tử nằm ngoài màng tế bào, một vùng xuyên màng đặc hiệu và một vùng trong bào tƣơng có vai trò kích thích sự tăng sinh, biệt hóa của tế bào. Khi các tín hiệu phân bào đƣợc tiếp nhận ở phần ngoài màng của EGFR, tín hiệu này đƣợc truyền vào phần bên trong màng tế bào của thụ thể. Khi phần bên trong tế bào này đƣợc hoạt hóa sẽ khởi động một dòng thác tín hiệu lan tỏa khắp tế bào gây kích hoạt: Con đƣờng PI3K/AKT, sự tăng sinh mạch máu, di căn và ức chế quá trình chết theo chƣơng trình (apotosis), tín hiệu Ras/mitogen-activated protein kinsase, và các con đƣờng dẫn truyền tín hiệu phiên mã [72],[84],[85],[86]. 1.4.1.3. Con đường tín hiệu xuôi dòng KRAS và BRAF Gen KRAS (Kirsten rat sarcoma 2 viral oncogen homolog) và BRAF (Murine sarcoma viral (v-raf) oncogen homolog B1) mã hóa cho các protein KRAS và B-raf đóng vai trò truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng từ EGFR (hình

29. 29 1.3). Các protein này có hoạt tính serine/threonine với chức năng truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng từ các thụ thể bề mặt tế bào tới các mục tiêu nội bào thông qua các dòng thác tín hiệu (bao gồm con đƣờng RAS-MAPK). Trong tế bào protein Ras đƣợc giữ cân bằng thông qua sự hình thành hai phức hợp tƣơng ứng với các trạng thái hoạt hóa và ức chế của protein Ras: Phức hợp Ras-GTP (protein Ras đƣợc hoạt hóa) và phức hợp Ras-GDP (protein Ras bị bất hoạt). Protein Ras đƣợc hoạt hóa nhờ yếu tố chuyển nucleotide guanine (guanine nucleotide exchange factors – GEFs). Việc truyền tín hiệu của proteine Ras bị ức chế khi phức hợp Ras-GTP bị thủy phân thành phức hợp thành Ras-GDP nhờ một loại protein có chức năng hoạt hóa GTPase (GAPs). Trong điều kiện sinh lý bình thƣờng, nồng độ Ras-GTP trong cơ thể đƣợc kiểm soát chặt chẽ nhờ sự hoạt động nhịp nhàng của 2 yếu tố GEFs và GAPs [68],[70],[72],[73],[87]. Hình 1.3. Các con đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR [73]

30. 30 ĐƢỜNG TÍN HIỆU KRAS và BRAF Theo thống kê, tỉ lệ đột biến gen KRAS gặp ở khoảng 37% các trƣờng hợp ung thƣ đại tràng. Cho đến nay có hơn 3000 đột biến điểm gen đã đƣợc báo cáo, trong đó đột biến hay gặp nhất là đột biến thay thế nucleotide ở codon 12 (chiếm 82%) và codon 13 (chiếm 17%) ở exon 2 trên gen KRAS. Đột biến tại codon 12 và 13 đã đƣợc chứng minh đóng một vai trò quan trọng trong quá trình tiến triển ung thƣ và nguy cơ kháng thuốc ức chế EGFR của khối u [84],[88],[89]. Đột biến tại các vị trí khác nhƣ tại codon 61 và 146 cũng đã đƣợc báo cáo nhƣng thƣờng chiếm tỉ lệ nhỏ và ảnh hƣởng của những dạng đột biến này trên lâm sàng chƣa đƣợc làm sáng tỏ. Đối với gen BRAF có hơn 30 loại đột biến khác nhau đƣợc mô tả. Khoảng 3,5% đột biến gen BRAF đƣợc phát hiện trên những ngƣời bệnh UTĐTT. Phần lớn đột biến xảy ra trên codon 600 (V600E) chuyển axit amin Glucin thành Valin với tỉ lệ hơn 90%. Đột biến này gia tăng hoạt tính kinase đến MEK thúc đẩy phân chia tế bào và tăng khả năng kháng thuốc ức chế EGFR của tế bào ung thƣ. Ngoài ra một số đột biến khác cũng đƣợc tìm thấy nhƣ: R461I, I462S, G463E, G463V, G465A, G465E, G465V, G468E, N580S, E585K, D593V, F594L, G595R, L596V, T598I, V599D, V599R, V599E, V599K, K600E, A727V… Tuy nhiên những đột biến có tần suất xảy ra rất thấp và vai trò của chúng đối với sự kháng thuốc ức chế EGFR cũng chƣa rõ ràng [90].

31. 31 Hình 1.4. Vai trò của đột biến KRAS trong việc hoạt hóa gây ung thư các con đường truyền tín hiệu nội bào [91] 1.4.2. Các kỹ thuật xác định đột biến gen KRAS 1.4.2.1. Kĩ thuật Scorpion ARMS (Scorpions – Amplification refractory mutation system) Kĩ thuật Scorpion ARMS: Là sự kết hợp của kĩ thuật khuếch đại đặc hiệu alen đột biến ARMS (hệ thống khuếch đại đột biến – Amplification refractory mutation system) và công nghệ Scorpion cho sự phát hiện các đột biến bằng real-time PCR [92]. − Nguyên lý: + Kỹ thuật ARMS (amplification refractory mutation system): dựa trên đặc tính của Taq DNA polymerase chỉ khuếch đại hoàn chỉnh một phân tử DNA khi đầu 3′ của mồi và sợi khuôn bổ sung hoàn toàn với nhau. Khi đầu 3′ của mồi không bổ sung với sợi khuôn phản ứng PCR bị ức chế hoàn toàn. Bởi vậy kỹ thuật này cho phép khuếch đại đặc hiệu một trình tự đột biến ngay cả trong trƣờng hợp alen đột biến đó chiếm một tỉ lệ rất nhỏ (1%) trong tổng số sợi khuôn DNA. Đột biến gen KRASKRAS kích hoạt con đường tín hiệu RAS Các tế bào tăng sinh và phát triển bình thƣờng Rối loạn các quá trình tăng sinh, phát triển, biệt hóa của tế bào

32. 32 + Kỹ thuật Scorpion: Scorpion là phân tử có cấu tạo một đầu mang trình tự của đoạn mồi đặc hiệu với alen đột biến cần khuếch đại, đầu trình tự này đƣợc nối với một đầu dò. Phần kích thích phát tín hiệu huỳnh quang (fluorphore) của đầu dò đƣợc gắn với phần hấp thụ huỳnh quang (quencher) có nhiệm vụ dập tắt tín hiệu huỳnh quang của phần kích thích. + Trong phản ứng PCR khi đầu dò bám với đoạn trình tự khuếch đại, phần kích thích phát tín hiệu huỳnh quang đƣợc giải phóng khỏi phần ức chế, phát tín hiệu đến bộ phận cảm biến của máy real – time PCR [92],[93]. Hình 1.5. Nguyên tắc của kỹ thuật Scorpion ARMS − Kỹ thuật này cho phép phát hiện đƣợc hầu hết các đột biến codon 12, 13 gen KRAS.

33. 33 1.4.2.2. Phương pháp giải trình tự Sanger Nguyên lý: Dựa trên các dideoxynucleotide. Enzyme DNA polymerase xúc tác gắn các deoxynucleotide trên mạch đơn DNA đang tổng hợp vào đầu 3′-OH, khi gặp dideoxynucleotide đánh dấu huỳnh quang không có nhóm 3′- OH phản ứng tổng hợp sẽ dừng lại. Nồng độ của mỗi dideoxynucleotide đƣợc xác định thận trọng để đảm bảo sự gắn hỗn hợp các chuỗi đang tổng hợp tại mỗi vị trí có thể và không gắn ở vị trí đầu tiên của nucleotide bổ trợ của khuôn. Kết quả là hỗn hợp sản phẩm sau phản ứng bao gồm các polynucleotide có kích thƣớc hơn kém nhau một nucleotide. Sau đó, trình tự trên các dideoxynucleotid sẽ đƣa đến đó, trình tự trên các dideoxynucleotid sẽ đƣa enzyme DNA polymerase xúc tác gắn các deoxynucleotide trên mạch đơn DNA đang tổng hợp vào đầu 3′-OH [94]. − Quy trình sequencing: Hình 1.6. Chu trình sequencing Các sản phẩm sau khuếch đại sau đó đƣợc chuyển sang ống điện di mao quản để nhận biết.

34. 34 Dye Terminators: Dùng 4 màu huỳnh quang khác nhau để đánh dấu 4 loại ddNTP nhờ vậy phản ứng giải trình tự đƣợc thực hiện chỉ trong 1 ống nghiệm và khi giải trình tự chỉ cần điện di trên một hàng. Đây là dye đƣợc dùng phổ biến nhất cho các máy giải trình tự hiện nay nhƣ ABI PRISM 3730xl, ABI3500. Hình 1.7. Chu trình sequencing sử dụng Dye Terminators [94] 1.4.2.3. Phương pháp pyrosequencing − Kỹ thuật pyrosequencing đƣợc dựa trên nguyên tắc “giải trình tự chuỗi nucleotide bằng sự tổng hợp” (sequencing by synthesis). − Nguyên lý: Kỹ thuật này phù hợp để phân tích trình tự DNA kích thƣớc đến 200 bp, dựa vào việc đo các tín hiệu ánh sáng phát quang sinh học (bioluminescence) đƣợc tạo ra bởi sự giải phóng pyrophosphate (PPi) trong quá trình tổng hợp DNA theo một mẫu trình tự với sự tham gia của: 1. deoxyribonucleotide triphosphate (dNTPs), 2. primer, 3. sử dụng 4 enzyme đặc hiệu DNA polymerase I, ATP sulfurylase, luciferase, apyrase và các cơ chất nhƣ adenosine 5′ phosphosulfate (APS), D-luciferin [95]. − Chu trình của Pyrosequencing [95].

35. 35 Bƣớc 1: Mỗi trình tự primer đƣợc bắt cặp vào sợi đơn của đoạn DNA đích và đƣợc ủ với 4 enzyme đặc hiệu DNA polymerase I, ATP sulfurylase, luciferase, apyrase và các cơ chất nhƣ adenosine 5′ phosphosulfate (APS), D-luciferin. Bƣớc 2: Một deoxribonucleotide triphosphate (dNTP) đầu tiên đƣợc thêm vào phản ứng. DNA polymerase sẽ xúc tác sự kết hợp của các dNTP vào sợi đơn của DNA khuôn. Nếu Dntp bổ sung với mạch khuôn thì một pyrophosphate (PPi) đƣợc giải phóng. Bƣớc 3: ATP sulfurylase sẽ chuyển PPi thành ATP nhờ sự xúc tác của adenosine 5′ phosphosulfate (APS). ATP sẽ là cơ chất cho luciferase hoạt động xúc tác cho phản ứng chuyển hóa luciferin thành oxyluciferin phát thành ánh sáng và đƣợc ghi nhận bằng camera. Cƣờng độ sáng tỉ lệ với số lƣợng phân tử ATP đƣợc tạo thành. Bƣớc 4: Apyrase, một nucleotide- degrading enzyme, liên tục phân hủy nucleotides và ATP không bổ sung. Sau đó nucleotide mới đƣợc thêm vào.

39. 39 Teipar và cộng sự khảo sát tình trạng đột biến từng codon (codon 12, 13) của gen KRAS, đối tƣợng nghiên cứu là 1.378 bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng CRYTAL và OPUS, 533 bệnh nhân có đột biến gen KRAS (39%) trong đó 83 bệnh nhân (16%) đột biến G13D, 125 bệnh nhân (23%) đột biến G12V, và 325 bệnh nhân (61%) bệnh nhân có đột biến codon 12 khác. Đột biến gen KRAS G13D, không những không làm giảm hiệu quả điều trị thuốc điều trị đích kháng EGFR mà còn làm tăng hiệu quả điều trị, thông qua tăng tỉ lệ đáp ứng một cách có ý nghĩa thống kê (p=0,005), thời gian sống thêm không bệnh cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,046. Khi áp dụng hoá trị kết hợp với cetuximab hoặc hoá trị đơn thuần cho 2 nhóm bệnh nhân có đột biến gen KRAS G13D hoặc là có các đột biến khác bao gồm cả G12V. Kết quả cho thấy đối với nhóm bệnh nhân có đột biến KRAS G13D, cetuximab tăng tỉ lệ đáp ứng lên 40,5% so với 22,0% ở nhóm hoá trị đơn thuần, tỉ suất chênh OR = 3,38, p=0,042, thời gian sống thêm không bệnh là 7,4 tháng so với 6,0 tháng, HR=0,47 tức là giảm 53% nguy cơ tái phát, với p = 0,039, tuy nhiên không có sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ, 15,4 tháng so với 14,7 tháng. Đối với nhóm có đột biến gen KRAS D13D không đƣợc điều tri cetuximab thì kết quả điều trị xấu hơn. Khi phân tích hiệu quả của cetuximab đối với các đột biến khác bao gồm cả G12V, cetuximab không đem lại lợi ích về sống thêm cũng nhƣ tỉ lệ đáp ứng. Có thể nói đột biến gen KRAS G13D dự báo kết quả điều trị bằng cetuximab là tƣơng đƣơng với nhóm không có đột biến [98]. Morris VK và cộng sự nghiên cứu tình trạng đột biến gen KRAS và NRAS của 484 bệnh nhân UTĐTT đƣợc điều trị tại trung tâm ung thƣ MD Anderson từ năm 2000 đến 2012. Khảo sát tình trạng đột biến KRAS codon 12/13 là 47,7%, đột biến KRAS 41/146 là 3,0%, đột biến NRAS là 4,1% và BRAF là 7,4%. Những bệnh nhân có di căn phổi thƣờng gặp đột biến KRAS

44. 44 + Giai đoạn N: Giai đoạn N đƣợc đánh giá tại thời điểm sau phẫu thuật, ghi nhận đầy đủ số lƣợng hạch di căn. + Giai đoạn di căn xa: Đƣợc xác định có di căn xa bằng giải phẫu bệnh hoặc các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh. + Kết quả mô bệnh học: Lấy kết quả mô bệnh học qua sinh thiết nội soi và/hoặc kết quả sau phẫu thuật. + Xác định tình trạng gen thông qua xét nghiệm trên mẫu bênh phẩm khối u sau phẫu thuật. 2.2.4. Nội dung nghiên cứu 2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng − Đặc điểm chung + Tuổi, giới. + Tiền sử:  Bản thân: Polyp đại trực tràng, viêm loét đại trực tràng chảy máu  Tiền sử bệnh lý gia đình. + Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện − Đặc điểm lâm sàng: + Lý do vào viện: Đại tiện nhày máu, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, gầy sút cân, thiếu máu, khối u bụng, tắc ruột… + Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, đi ngoài nhày máu, rối loạn tiêu hóa: đi ngoài phân lỏng, phân nhày mũi, táo bón… + Triệu chứng toàn thân: Gầy sút, thiếu máu, phù + Triệu chứng thực thể: Khối u bụng, hạch ngoại vi, dịch ổ bụng, tắc ruột, bán tắc ruột. − Đặc điểm cận lâm sàng + Nội soi: Sử dụng máy nội soi trực tràng ống cứng và máy nội soi đại tràng ống mềm video hãng Olympus có hệ thống nhuộm màu NBI. Các dụng

45. 45 cụ kèm theo nhƣ hệ thống màn hình độ phân giải cao, kìm sinh thiết, máy hút…. Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc soi theo đúng quy trình: nhịn ăn, uống thuốc làm sạch đại tràng trƣớc soi, thụt tháo sạch ruột, tiêm thuốc tiền mê… Dụng cụ để đựng và cố định bệnh phẩm theo quy trình hƣớng dẫn của Khoa giải phẫu bệnh. Đánh giá các chỉ số:  Vị trí tổn thƣơng: Trực tràng, đại tràng phải, đại tràng trái. Đại tràng phải đƣợc xác định là đại tràng từ ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và đại tràng ngang, trong khi đại tràng trái đƣợc xác định là đại tràng từ góc lách, đại tràng xuống, đại trạng sigma và trực tràng.  Kích thƣớc u so với chu vi đại trực tràng: Chiếm 1/4 chu vi; 1/2 chu vi; 3/4 chu vi; toàn bộ chu vi.  Đánh giá khả năng đƣa ống soi qua u: Dễ, khó, không đƣa đƣợc ống soi qua u.  Hình ảnh đại thể qua nội soi:  Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt u không đều, có thể chia thành thuỳ, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ rụng vỡ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác.  Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn. Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thƣờng mủn, ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa”. Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn.

46. 46  Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Tổn thƣơng lan toả, không rõ ranh giới, mặt tổn thƣơng hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu, mất bóng. Khi mổ thƣờng thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần. Khối u dạng này thƣờng phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển làm ruột cứng tròn nhƣ một đoạn ống.  U thể chít hẹp, nghẹt: Thƣờng ở đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma, u nhỏ, mặt u thƣờng giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thƣơng nhƣ vành khăn (napkin – ring) bó chặt, u thƣờng gây di căn hạch sớm.  U thể dƣới niêm: U đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trên bình thƣờng. Vi thể thƣờng là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng. + Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. + Xét nghiệm máu: CEA + Mô bệnh học: Mẫu bệnh phẩm qua sinh thiết qua nội soi và sau phẫu thuật, đƣợc cố định bằng dung dịch Formol, gửi khoa giải phẫu bệnh, bảo quản trong parafin phân tích và đọc kết quả phân loại mô bệnh học theo phân loại của WHO 2002.  Ung thƣ biểu mô tuyến (adenocarcinoma)  Ung thƣ biểu mô nhày (mucinous carcinoma)  Ung thƣ biểu mô tế bào nhẫn (signet ring cell carcinoma)  Ung thƣ biểu mô thể tủy (medullary carcinoma)  Ung thƣ biểu mô tuyến răng cƣa (Serrated adenocarcinoma)  Ung thƣ biểu mô tuyến thể mặt sàng (Cribriform comedo-type adenocarcinoma)

47. 47  Ung thƣ biểu mô tuyến thể vi nhú (micropapillary adenocarcinoma)  Ung thƣ biểu mô tuyến vảy (adenosquamous carcinoma)  Ung thƣ biểu mô tế bào hình thoi (spindle cell carcinoma)  Thể không biệt hóa (undifferentiated carcinoma) [3,4]. Độ ác tính của khối u bao gồm: + Độ ác tính thấp: Gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa + Độ ác tính cao: Gồm UTBM tuyến kém biệt hóa, UTBM không biệt hóa, UTBM tuyến chế nhày, UTBM tế bào nhẫn. − Phân loại giai đoạn Chẩn đoán giai đoạn TNM trong UTĐTT theo AJCC 2010 * T: U nguyên phát. Tis: Ung thƣ tại chỗ, chƣa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc. T1: U xâm lấn lớp dƣới niêm. T2: U xâm lấn lớp cơ. T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới sát thanh mạc. T4a: U thâm nhiễm bề mặt thanh mạc. T4b U xâm lấn vào tổ chức xung quanh đại tràng. * N: Hạch vùng. N0: Chƣa di căn hạch vùng N1: Di căn 1 – 3 hạch vùng N1a: Di căn 1 hạch vùng N1b: Di căn 2 – 3 hạch vùng N1c: Di căn nhân vệ tinh dƣới thanh mạc, mạc treo ruột N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên N2a: Di căn 4 – 6 hạch vùng N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên

48. 48 * M: Di căn xa. M0: Chƣa di căn. M1: Có di căn xa. M1a: Có di căn một cơ quan, vị trí, hạch xa. M1b: Có di căn nhiều cơ quan, phúc mạc. Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn ung thƣ đại trực tràng theo AJCC 2010 Giai đoạn T N M 0 Tis N0 M0 I T1 T2 N0 N0 M0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 IIIA T1-T2 T1 N1/N1c N2a M0 M0 IIIB T3-T4a T2-T3 T1-T2 N1/N1c N2c N2b M0 M0 M0 IIIC T4a T3-T4a T4b N2a N2b N1-N2 M0 M0 M0 IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b

51. 51  Lƣu ý: Tùy thuộc vào nồng độ DNA đầu vào mà cho bào thể tích mẫu DNA phù hợp.  Nhƣ bảng trên: Mẫu DNA sợi đôi với nồng độ là 150- 300ng/μL thì thêm vào 1 μL.  Với 1 mẫu thực hiện 2 ống phản ứng riêng biệt: 1 ống phản ứng cho mồi xuôi và 1 ống phản ứng cho mồi ngƣợc.  Cho phản ứng đối chứng: Sử dụng 4μL control primer nồng độ 0,8 pmol/μL (primer M13(-21). + Bƣớc 3: Vortex các ống phản ứng này 2 – 3 giây, sau đó ly tâm 1000G trong 5-10 giây. + Bƣớc 4: Chạy chu trình sequencing nhƣ sau:  96o C trong 1 phút (1)  96o C trong 10 giây (2)  50o C trong 5 giây (3)  60o C trong 4 phút (4) Lặp lại từ bƣớc 2 đến bƣớc 4 tổng số 25 chu kỳ. Sau khi kết thúc phản ứng khuếch đại, giữ lạnh ống ở 4o C hoặc tiến hành ngay bƣớc tinh sạch tiếp theo. − Quy trình tinh sạch sản phẩm sequencing sau khi khuếch đại sử dụng Ethanol/EDTA + Bƣớc 1: Chuẩn bị dung dịch EDTA 125 mM từ EDTA 0.5 M, pH 8,0 + Bƣớc 2: Chuẩn bị ethanol 70% từ ethanol tuyệt đối + Bƣớc 3: Ly tâm nhanh các ống phản ứng sequencing từ 5-10 giây ở 1000xg + Bƣớc 4: Thêm các thành phần vào theo thứ tự nhƣ bảng sau:  Phản ứng sequencing (10 μL)  Dung dịch EDTA 125 mM (2,5 μL)

52. 52  Ethanol tuyệt đối (30 μL)  Tổng thể tích (42,5 μL) + Bƣớc 5: Vortex các ống phản ứng 2-3 giây sau đó ly tâm ngắn 5-10 giây ở 1000xg + Bƣớc 6: Ủ các ống phản ứng ở nhiệt độ phòng trong 15 phút. + Bƣớc 7: Ly tâm lạnh ở 4o C các ống tại 1870 xg trong 45 phút. + Bƣớc 8: Đổ bỏ phần dung dịch, giữ lại phần cặn. + Bƣớc 9: Thêm 30μL dung dịch Ethanol 70% vào mỗi ống phản ứng. + Bƣớc 10: Ly tâm lạnh ở 4o C các ống tại 1870G trong 15 phút + Bƣớc 11: Đổ bỏ phần dung dịch, giữ lại phần cặn. + Bƣớc 12: Làm khô sản phẩm ở nhiệt độ phòng 5-10 phút. Bảo quản ở 4o C để chuẩn bị cho điện di mao quản hoặc bảo quản -20o C cho đến khi cần sử dụng. − Quy trình giải trình tự xác định đột biến gen KRAS + Ngay sau khi lấy mảnh DNA khô vừa tinh sạch bằng Ethanol/EDTA sau phản ứng PCR khuếch đại bằng BigDye v3.1, thực hiện lần lƣợt các bƣớc sau: + Cho vào mỗi ống phản ứng 10 µL dung dịch Hi-DiTM Formamide hòa tan sản phẩm PCR. + Ủ ở 95o C trong 3-5 phút (trong block nhiệt) để gắn Hi-Di vào các sợi đơn DNA. + Lấy mẫu ra khỏi block nhiệt để ở -20o C trong 5 phút. + Trộn đều hỗn hợp và đặt các ống phản ứng vào máy đọc trình tự, sau đó khởi động chƣơng trình chạy. + Phân tích kết quả bằng phần mềm DNA Sequencing Analysis Software. + So sách kết quả giải trình tự gen với trình tự gen chuẩn tƣơng ứng của GenBank.

53. 53 Quy trình xác định đột biến gen KRAS bằng phƣơng pháp Scorpion ARMS − Thành phần kit “Therascreen KRAS RGQ PCR Kit” + Control Reaction Mix (CTRL) (2 tubes x 600 μL) + 12ALA Reaction Mix (1 tube x 600 μL) + 12ASP Reaction Mix (1 tube x 600 μL) + 12ARG Reaction Mix (1 tube x 600 μL) + 12CYS Reaction Mix (1 tube x 600 μL) + 12SER Reaction Mix (1 tube x 600 μL) + 12VAL Reaction Mix (1 tube x 600 μL) + 13ASP Reaction Mix (1 tube x 600 μL) + KRAS Positive Control (PC) (1 tube x 250 μL) + Taq DNA polymerase (1 tube x 70 μL) + No template control (NTC) (1 tube x 1,9 ml) + For template dilution (1 tube x 1,9 ml) Các bƣớc tiến hành: + Bƣớc 1: Làm tan các thành phần: CTRL, PC, NTC ở nhiệt độ phòng (15-25o C) ít nhất 1 giờ. Khi các hóa chất đã đƣợc giã đông, giữ tube và đảo ngƣợc tube nhẹ nhàng lên xuống 10 lần để tránh nồng độ muối không đều sau đó li tâm nhanh để dung dịch tập trung. + Bƣớc 2: Chuẩn bị Master mix cho phản ứng (7 mồi đột biến gen KRAS): Thực hiện trên khay lạnh. Tổng thể tích mỗi phản ứng là 25μL. Trong đó:  Chứng dƣơng: Là DNA đã xác định có cả 7 đột biến trên khi chạy với cặp mồi đột biến sẽ cho kết quả dƣơng tính đƣợc pha ở nồng độ thích hợp.

54. 54  Chứng âm: Là nƣớc PCR không chứa DNA khi chạy với các cặp mồi đột biến cho kết quả âm tính. Bảng 2.3: Bảng chuẩn bị Master mix cho phản ứng 1 2 3 4 5 6 7 8 Control 19,76 12ALA Reaction Mix 19,76 12ASP Reaction Mix 19,76 12ARG Reaction Mix 19,76 12CYS Reaction Mix 19,76 12SER Reaction Mix 19,76 12VAL Reaction Mix 19,76 13ASP Reaction Mix 19,76 Taq DNA polymerase 0,24 0,24 0,24 0,24 0,24 0,24 0,24 0,24 KRAS Chứng dƣơng 5 5 5 5 5 5 5 5 NTC 5 5 5 5 5 5 5 5 Mẫu DNA khuôn 5 5 5 5 5 5 5 5

55. 55 + Bƣớc 3: Trộn đều các thành phần sau đó ly tâm nhẹ cho toàn bộ dịch xuống đáy ống. + Bƣớc 4: Đặt mẫu vào máy realtime PCR đã đƣợc cài đặt sẵn chƣơng trình chạy. Trong đó:  Chọn màu FAM và HEX cho mẫu, chứng dƣơng và chứng âm.  Cài đặt protocol chạy cho máy real-time PCR với chu trình nhiệt: 1 chu kỳ: 95o C trong 4 phút; 40 chu kỳ lặp lại với các bƣớc nhiệt: 95o C trong 30 giây, 60o C trong 1 phút (chụp hình tín hiệu huỳnh quang tại bƣớc này). + Bƣớc 5: Phân tích kết quả chạy real-time PCR với các mồi đột biến  Sau khi kết thúc quá trình realtime PCR, chuyển sang chế độ “Analysis” để phân tích kết quả.  Phân tích chứng dƣơng và chứng âm: Chọn màu FAM để phân tích kết quả, chứng dƣơng với các mồi đột biến phải cho tín hiệu rõ ràng và có giá trị Ct đạt 26,26 – 30,95. Chứng âm phải chắc chắn rằng không bị ngoại nhiễm tức là cho tín hiệu không vƣợt qua tín hiệu nền.  Phân tích mẫu: Chọn màu FAM để phân tích kết quả:  Mẫu chạy với mồi đột biến cho kết quả là đƣờng biểu diễn tín hiệu âm tính (không vƣợt qua tín hiệu nền). Mẫu này không có đột biến với mồi tƣơng ứng.  Mẫu chạy với mồi đột biến cho kết quả là đƣờng biểu diễn tín hiệu dƣơng tính (vƣợt qua tín hiệu nền), tiến hành tính toán giá trị ΔCt theo công thức: Ct đột biến – Ct chứng = ΔCt. So sánh giá trị ΔCt với giá trị ngƣỡng Cutoff. Nếu mẫu có giá trị ΔCt thấp hơn hoặc bằng giá trị Cutoff thì mẫu đó đƣợc coi là (+) với đột biến đó, còn nếu mẫu có giá trị ΔCt

57. 57 − So sánh giá trị trung bình của các biến định lƣợng bằng test ANOVA. − So sánh, kiểm định sự khác biệt của các biến định tính bằng phép thử Chi-square, hiệu chỉnh phép thử chính xác Fisher-Exact Test. − Tính hệ số tƣơng quan đƣợc biểu diễn bằng OR (CI 95%) trong đó OR = ac/bd, biểu hiện mối tƣơng quan giữa 2 đại lƣợng, dùng để tìm hiểu mối tƣơng quan giữa đặc điểm đột biến gen KRAS và các đặc điểm bệnh học UTĐTT. 2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU − Đề tài này thực hiện đƣợc sự đồng ý của các cấp lãnh đạo bệnh viện. − Các thông tin về kết quả nghiên cứu của bệnh nhân đƣợc giữ kín. − Kết quả này phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe của nhân dân. − Nghiên cứu không ảnh hƣởng tới quá trình điều trị của ngƣời bệnh.